Læger / Behandling

Behandling

Kirurgisk behandling i form af kolektomi er den eneste behandling, som effektivt kan hindre fremtidig cancerudvikling. Kemoterapi og strålebehandling har ingen kurativ effekt.

Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan er behandling af FAP en højt specialiseret funktion, således at kirurgisk behandling, postoperativ kontrol og kontrol af genbærere (dvs. med verificeret molekylærgenetisk diagnose) kun varetages på de kirurgisk-gastroenterologiske afdelinger i Hvidovre, Odense og Århus.

Klassisk FAP

Voksne bør opereres snarest efter, at diagnosen er stillet.

Børn opereres sædvanligvis i 15-18 års alderen og i den alder overstås operationen let. Der er sjældent grund til at operere tidligere, med mindre der er generende tarmsymptomer, idet risikoen for cancerudvikling først begynder at stige omkring det 18. år.

Det præcise tidspunkt for operation af børn vælges i samråd mellem patienten, forældrene og kirurgen på basis af den kolorektale polyposes sværhedsgrad (polypantal, polypstørrelse og dysplasigrad) og ud fra hensyn til skolegang, uddannelse og andre personlige forhold. Der er ikke grund til inden kolektomi at forsøge at oprense rectum for adenomer, da man ofte efter kolektomi ser langvarig spontan remission af disse.

AFAP

Behandlingsmetoden og tidspunktet afhænger af adenomantallet. Som hovedregel anbefales kolektomi med ileorektal anastomose, men i udvalgte tilfælde med et begrænset antal adenomer kan koloskopi med fjernelse af samtlige polypper komme på tale, efterfulgt af årlig koloskopikontrol.
 
Operationsmetoder
 
Nutildags udføres nedenstående indgreb som hovedregel laparoskopisk som led i fast-track forløb.

Kolektomi med ileorektal anastomose (IRA) indebærer, at 12-15 cm af rectum efterlades og anastomoseres til terminale ileum. I forbindelse med anlæggelse af anastomosen tilstræbes det at ekscidere adenomer i de øverste cm af rectum for at undgå adenomvækst i selve anastomosen. Ved laparoskopisk operation foretages der præoperativ endoskopisk spotmarkering af delingsniveauet samt fjernelse af de nærmeste polypper.

Den postoperative mortalitet i Danmark har siden tresserne været 0 og komplikationsfrekvensen er lav, især hos unge patienter. Risikoen for peroperativ nervelæsion med deraf følgende seksuel dysfunktion eller vandladningsgener er næsten 0. Umiddelbart efter operationen vil patienten have hyppig tynd afføring, men allerede efter få måneder har langt de fleste patienter grødet afføring 2-3 gange dagligt. Evt. behandles symptomatisk med loperamid, Husk med kalk eller Sylliflor Calcium.

Efter operationen skal patienten kontrolleres livslangt med regelmæssig sigmoideoskopi 1-3 gange årligt inkl. fjernelse af nye polypper > 5 mm. Der er ikke indikation for at fjerne alle synlige mindre polypper, idet dette medfører risiko for udbredt ardannelse med nedsat rektal compliance og deraf følgende afføringsproblemer. Uden kontrol vil næsten alle IRA patienter udvikle rectumcancer, men selv trods regelmæssig kontrol er der en kumuleret risiko for cancerudvikling på 32% efter 40 år. En rectumcancer efter IRA vil dog – forudsat regelmæssig endoskopi – næsten altid blive diagnosticeret i et tidligt stadium. og prognosen er derfor god.

Proktokolektomi med ileoanal J-pouch (JP) indebærer fjernelse af både colon og rectum med bevarelse af den anale sfinkter. De nederste ca. 25 cm af terminale ileum omdannes til et J-formet reservoir (J-pouch), som anastomoseres til anus. Ved denne metode reduceres risikoen for fremtidig polypdannelse i rectum meget betydeligt, men ikke totalt.

Ulempen ved metoden er, at operationen udføres næsten altid i to seancer, idet der ved den første operation med kolektomi og konstruktion af den ileoanale pouch suppleres med anlæggelse af en midlertidig loop-ileostomi for at nedsætte risikoen for infektiøse komplikationer. Ileostomien nedlægges ved en fornyet lokal operation 3 måneder senere. Det endelige funktionelle resultat opnås gradvist efter 6-12 måneder og indebærer bevarelse af fuld kontinens og i gennemsnit 5-6 daglige afføringer uden imperiøsitet hos mere end 90 %. Det funktionelle resultat er bedst og opnås hurtigere, jo yngre patienten er. Risikoen for peroperativ nervelæsion med deraf følgende seksuel dysfunktion eller vandladningsgener er < 1 %.

Total proktokolektomi med fjernelse af sfinkterapparatet og permanent ileostomi anvendes nutildags kun ved anal sfinkterinsufficiens eller hos de få patienter, som allerede har udviklet en lavtsiddende rectumcancer. Risikoen for peroperativ nervelæsion med deraf følgende seksuel dysfunktion eller vandladningsgener er lidt større end ved JP.

Valg af operationsmetode bør ske i samråd med patienten (forældrene) efter grundig information mundtligt og skriftligt (patientinformationsbrochure). Valget sker på basis af patientens alder, polyposens sværhedsgrad (antal polypper, udbredning i colon/rectum, dysplasigrad), familieanamnesen (herunder antallet af kolorektale adenomer hos de nærmeste afficerede familiemedlemmer), og lokalisationen af patientens mutation i APC-genet.

Hos kvinder er fertiliteten efter JP (men ikke IRA) let nedsat, men dog i langt mindre grad end ved ulcerøs kolit. Fertilitetsproblemet bør drøftes med patienten, og i nogle tilfælde kan IRA vælges som en midlertidig løsning mhp. en senere reoperation med konvertering til JP, når patienten har fået sine ønskede børn.

De generelle retningslinier er:

IRA: Alder < ca. 25 år, < ca. 20 rektale adenomer < 5 mm og en familieanamnese forenelig med en fredelig fænotype, herunder "attenuated FAP" = AFAP.

JP: Patienter, som ikke opfylder kriterierne for IRA.

Behandling af ekstrakoloniske manifestationer

Desmoider i bugvæggen og i periferien behandles primært kirurgisk, og recidivhyppigheden er ringe efter radikal excision inkl. en 2 cm fri rand. Evt. må der indlægges net.
Elektiv kirurgisk fjernelse af intra- eller retroperitoneale desmoider frarådes generelt pga. diffus vækst omkring større centrale kar, som indebærer stor risiko for alvorlige peroperative komplikationer med livstruende blødning, samt en betydelig risiko for korttarmssyndrom. Desuden er recidivtendensen meget høj, selv efter radikal excision.

I tilfælde af tyndtarmsileus anbefales det derfor at undlade forsøg på resektion af desmoidet og i stedet anlægge en eller flere entero-enterostomier. Ureterkompression kan nødvendiggøre oplæggelse af J-J kateter.

Elektiv medicinsk behandling af store intra- eller retroperitoneale desmoider forsøges primært med sulindac (Clinoril®) 200 mg x 2 (aktuelt ikke på markedet i Danmark og kræver enkelttilladelse og fremskaffelse fra udlandet) kombineret med enten Tamoxifen (20-40 mg x 1) eller Toremifen, som medfører komplet eller partiel remission hos omkring halvdelen – uafhængigt af evt. østrogenreceptor positivitet i desmoidtumoren.

Ved manglende virkning og et stort hastigt voksende og evt. livstruende desmoid med afklemning af tyndtarmen anbefales henvisning til onkologisk afdeling mhp. cancerkemoterapi med adriamycin/doxyrubicin, som dog indebærer risiko for alvorlige bivirkninger.

Ventrikeladenomer bør fjernes endoskopisk

Duodenale adenomer i Spigelman stadium I-III observeres ved regelmæssig endoskopisk kontrol inkl. biopsitagning jf. nedenstående kontrolprogram. Dette er en specialopgave, som bør varetages af få særligt erfarne endoskopører.
Ved Spigelman stadium IV (se tabel) eller blot svær dysplasi bør der foretages endoskopisk ultralydskanning for at udelukke invasiv vækst, hvorefter man tilstræber komplet polypektomi med argonbeaming og endoskopisk mucosaresektiom (EMR). Hvis dette ikke er muligt, og i tilfælde af hurtigt recidiv med Spigelman stadium IV, bør kirurgisk behandling drøftes med patienten. Behandlingen består i pylorusbevarende duodenektomi, som udføres på Rigshospitalet, afd. C.

Duodenalt karcinom behandles med pankreatiko-duodenektomi a. m. Whipple.

Osteomer. Radiologisk påviste få mm store osteomer i ansigtsskelettet kræver ingen behandling, medens store klinisk påviselige osteomer kan fjernes kirurgisk (henvisning til Plastikkirurgisk eller Kæbekirurgisk afdeling), såfremt de giver funktionelle eller kosmetiske problemer.

Epidermoidcyster kan excideres.

 

Kolektomi og ileorektal anastomose.

Proktokolektomi med ileoanal pouch.
Steffen Bülow | Tjørnekrogen 4, Gentofte - Danmark | Tlf.: 21472454